【等改】

    【357因为一些不可描述的内容被判解禁不过，正好是双休只能明天让编辑来弄】

    【防止断更超过七天后不再给全勤，先丢一章，接下去争取一周内改完。等我妈我岳父都出院了就恢复正常更新，中年人就是事情多，见谅】

    （四）二十碳五烯酸及二十二碳六烯酸

    国际脂肪酸和脂质研究协会建议健康人每天摄入500 mg EPA及DHA［89］。此剂量的3~7倍定义为高剂量。α-亚麻酸是一种必需的ω-3不饱和脂肪酸，具有潜在的脑保护、脑动脉血管扩张和神经可塑性方面的多效性作用。

    目前暂无神经外科重症患者肠内营养添加EPA、DHA对预后影响的相关临床试验，在ARDS、急性肺损伤患者中，有8项研究纳入荟萃分析，结果未显示任何益处，仅提示干预后PO2/FiO2有增加的趋势（RR=22.59，95%CI：-0.88~46.05，P=0.06），但PO2/FiO2受呼吸机设置、液体状态、身体位置等影响，本身数值变化快速，并不是良好的结局指标。在免疫调节营养素的大型RCT Meta Plus［98］的事后研究中发现，富含GLN、鱼油和抗氧化剂富集的高蛋白与等热量的高蛋白相比，早期的（EPA+DHA）/长链脂肪酸血浆水平比值的增高反而对危重患者造成危害。因此高剂量富含ω-3 UFA的营养不应常规添加使用。

    在进行肠外营养治疗时，应避免使用仅基于富含18碳ω-6 FA的豆油的静脉脂肪乳剂。目前已具有多种新的脂肪乳剂，以各种组合加入了橄榄油、鱼油和椰子油。荟萃研究表明，富含鱼油或橄榄油的脂肪乳剂具有优势［99］。前瞻性随机研究显示，与其他脂质乳剂相比，鱼油组的发病率更低［100］。Grau-Carmona等［101］在一项多中心前瞻性随机双盲研究中发现，与单独使用长链脂肪酸（long chain fatty acids，LCT）/MCT的乳剂相比，使用含有LCT（如大豆油）、MCT和鱼油的脂质乳剂可显著降低感染率，加入MCT及有助于LCT消化吸收的特殊营养素如牛磺酸、左旋肉碱的配方更易于消化吸收，许多前瞻性研究将这些新的脂质乳剂相互比较，并与豆油基脂质乳剂进行比较，结果显示使用新脂肪乳剂的患者住院时间缩短，也有助于降低感染率［102， 103］。败血症患者使用富含鱼油的脂肪乳剂后有助于缩短ICU住院时间和机械通气时间［104］。

    推荐建议34：神经外科重症患者肠内营养不建议常规添加EPA/DHA或采用高剂量富含ω-3脂酸的肠内配方制剂。

    推荐建议35：神经外科重症患者进行肠外营养治疗时可选用富含EPA+DHA的脂肪乳剂。

    【六、神经外科重症患者特殊情况下的营养治疗】

    （一）休克状态

    神经外科重症患者休克状态何时开始肠内营养存在争议。在血流动力学非常不稳定的患者中，肠内营养不太可能有助于改善不稳定，甚至可能会进一步损害已经受损的内脏灌注，对259例血流动力学不稳定患者的回顾性临床观察研究发现，早期接受肠内营养者，3例出现了肠道缺血和肠穿孔［105］。因此在休克未控制的情况下，建议暂缓启动肠内营养。持续性乳酸酸中毒可能有助于识别未控制的休克状态。

    在血流动力学初步稳定后，可以考虑开始小剂量肠内营养，而不必等到血管升压药物全部停药。在一项大型观察性研究中，与晚期肠内营养（>48 h）相比，液体复苏后仍在接受至少一种血管升压药治疗的血流动力学“相对稳定”的患者，早期启动肠内营养（≤48 h）可降低患者病死率。而另一项近期的回顾性研究则显示，以去甲肾上腺素的用量是否增加超过50%为指标，发现肠内营养不影响血动力学稳定。这些结果表明，在休克初步控制后，如果使用血管升压药剂量稳定或减少剂量下，可启动小剂量肠内营养［106］。

    推荐建议36：如果休克未得到控制，血流动力学和组织灌注目标未达到，建议推迟肠内营养，但在血流动力学初步稳定后（血管活性药物稳定或减量），应立即开始低剂量肠内营养。

    （二）应激性溃